Charcot Marie Tooth Sendromu ile Guillain Barre aynı tıp hastalık mıdır?

Charcot Marie Tooth Sendromu ile Guillain Barre aynı tıp hastalık mıdır?
Hastalıklar hakkında bilgiler aşağıda verilmiştir.

Guillain-Barré sendromu (GBS), çevresel sinir sisteminin edinilmiş bir bağışıklık kökenli yangısal bozukluğudur; merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) etkilenmez. Bu hastalık için kullanılan diğer isimler şöyledir: akut enflamatuvar demiyelinize edici polinöropati, akut idiyopatik poliradikülonörit, akut idiyopatik polinörit, Fransız polyosu, Landry’nin yükselici felci.


Genel bakış

GBS, akut immün polinöropatiler olarak adlandırılan bir sinir sistemi hastalık grubunun tipik örneğidir [1]. Genellikle simetrik ve bacaklardan başlayıp, yukarı doğru çıkan kas güçsüzlüğü, deride duyu bozuklukları ve kalp-damar sistemi, solunum sistemi, barsaklar ve mesane gibi iç organların işlev bozuklukları ile kendini gösteren bir hastalıktır; iyileşme oranı yüksektir [2].
Sendromun temel patolojik özelliği, henüz nedeni bilinmeyen ivegen ve ilerleyici bir yangı nedeniyle, beyin sapı ve omurilikten çıkan çevresel sinirlerin çevresini saran ve yalıtım malzemesi işlevi gören miyelin kılıfın kaybıdır. Sendromun, aslında, bir otoimmün hastalık olduğu görüşü yaygındır: hasta kişinin bağışıklık sistemi, bir şekilde, miyelin sinir kılıflarına karşı savaşması için tetiklenmekte ve bu kılıfların yıkımına neden olan yangıyı başlatmaktadır. Bu görüşü destekleyen kimi gözlemler şunlardır:

Vakaların yarısından fazlası, bakteriyel ya da viral bir enfeksiyonun hemen sonrasında bu sendroma tutulur.
1976 yılında, domuz kökenli grip aşısı ile aşılananlar arasından çok sayıda GBS vakası gelişmiştir.

Beyin sapı ve omurilikten çıkan ve hedef doku ve organlara (esasen kaslar, deri ve tüm iç organlar) yönelen çevresel sinirlerin çıktıkları noktaya en yakın kısımlarına sinir kökleri denir. Hepsinde olmasa da çoğu tipik GBS vakasında, bahsi geçen yangı bu sinir köklerinde başlar. Bu yüzden de hastalığa akut idiyopatik poliradikülonörit de denmektedir.
GBS’nin tipik bir örneği olduğu akut immün polinöropatilere bakıldığında, GBS’nun farklı varyantları olduğu görülebilir. Yakın tarihli araştırmalar miyelin kılıf yıkılmasının yaklaşık %80 hastada temel patolojik sorun olduğunu, geri kalan yaklaşık %20 hastada ise akson hasarının geliştiğini göstermiştir ki, klasik GBS’de esasen miyelin yıkımı görülür. Kafa sinirlerinin tutulumunun dikkati çektiği varyantlar da vardır ve bunların tipik bir örneği olarak, Miller-Fisher Sendromu gösterilebilir.
Görülme sıklığı

GBS, yıllık olarak yaklaşık her 100,000’de 1-2 kişide görülüyor olmasıyla, nadir bir hastalıktır. Bir yaşın altındaki çocuklarda çok daha nadir görülürken, bu yaşın üzerindeki yaş dönemleri arasında hastalığın görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktur. Çocukluk yaş grubu söz konusu olduğunda, cinsiyete göre görülme sıklığında erkek/kız oranı 3/2’dir; erişkin yaş grubu söz konusu olduğunda, bu oran biraz daha artar. Çocukluk ya da gençlikte bir kere geçirildikten sonra, ileriki yaşlarda genellikle tekrarlamaz ama tekrarlarsa da bu genellikle 30’lu ve 40’lı yaşlarda olur.
Neden

Esasen viral kökenli bir ishal ya da üst solunum yolları enfeksiyonu nedeniyle bağışıklık sisteminin vücudun kendisine karşı (otoimmün) savaşmak üzere tetiklenmesi temel mekanizmayı oluşturur; bu sendroma özgü olarak da bağışıklık sistemi çevresel sinirlerin miyelin kılıfına karşı harekete geçer. Hastaların %50-70’inde, sendromun başlamasından önceki 1-4 hafta içerisinde geçirilmiş viral bir enfeksiyon öyküsü vardır. Bu durumla en çok ilişkilendirilebilmiş virüslar ise sitomegalovirüs (CMV), Ebstein-Barr virüsü (EBV), herpes simpleks virüsü (HSV), insan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) ve kızamık virüsüdür. Başka enfeksiyon etkenleri olarak, hastalığın özellikle kimi alt tiplerinden sorumlu olabilecek Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae ve Mycoplasma pneumonia gibi bakteriler de dikkate alınmaktadır.
GBS, nadir de olsa aşılama, gebelik, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi ya da travma, kemoterapi, Hodgkin Hastalığı ve bağdoku hastalıkları ile de ilişkilendirilebilir.
Belirti ve bulgular

Hedef doku ve/veya organlara giden sinirsel elektrik akımlarını taşıyan sinir uzantılarının (aksonlar) düzgün işlev görebilmesi için yalıtım görevini üstlenmiş olan miyelin kılıfın yaygın hasarı sonucunda, çevresel sinirlerin işlevinde bozukluklar gelişir. Bu bozuklukları, çevresel sinirlerin üzerlerinde sonlandığı üç temel doku/organ grubunu göz önünde bulundurarak, üç ana grupta toplamak mümkündür:

En büyük ve ilk belirtisi çift görmedir.
Kasları etkileyen hareket bozukluklarıEl ve parmaklarda sıkma güçlüğü
Deriyi ekileyen duyu bozuklukları
İç organları etkileyen otonom bozukluklar.

Dolayısı ile de hastalarda tipik olarak görülen belirtiler şunlar olmaktadır:

Sıklıkla ve ilk olarak yürüme güçlüğü ile kendini gösteren, sonra da aşağıdan yukarıya yükselen tarzda kas güçsüzlüğü
El, ayak ve ağız çevresinde uyuşma ve/veya duyu kaybı, ağrı, uzuvların konum duyusunun kaybı
Kan basıncında şiddetli dalgalanmalar, kalp hızı düzensizlikleri, kabızlık, idrar yapamama ya da tutamama, görme bulanıklığı.

Kas güçsüzlüğü, ileri vakalarda, solunum felcine ve tüm beden felcine kadar gidebilir; yüz kaslarında felç ve yutma güçlüğü gelişebilir. %50-70 vakada yükselen tarzda kas güçsüzlüğü hakim iken, %40 vakada sadece duysal belirtiler hakimdir. %5-10 kadar vakadaysa, tipik yükselen tarzda güçsüzlük yerine, kollarda belirgin güçsüzlük olabilir. Kas güçsüzlüğü görülen vakaların hemen tamamında tendon reflekslerinde kayıp da görülür. İdrar ve dışkı kaçırma/yapamama ile ilgili şikayetler genellikle kısa sürelidir ve inatçı değillerdir.

Klinik gidiş

Hastalığı klinik gidişini kabaca üç döneme ayırmak mümkündür:

İlerleyici dönem: 8 haftaya kadar uzayabilir; %90 hastada 1 ayda sonlanır.
Durgunluk dönemi: 2-4 hafta kadar sürer.
İyileşme dönemi:. Uzun sürebilir; hastalığın toplam süresi 1 yıla uzayabilir.

Tanı
Elektromiyografi (EMG), sinir iletimi çalışmaları ve beyin-omurilik sıvısı (BOS) incelemesi tanıda kullanılabilecek araçlardır. EMG ve sinir iletimi çalışmaları ile sinir iletim hızlarında yavaşlama, BOS incelemesinde ise genellikle normal ya da hafifçe yükselmiş hücre sayımı ile birlikte artmış protein içeriği saptanır ki, tüm bunlar yoğun miyelin yıkımı ve miyelin kaybını doğrular. Ancak, bu bulgular genellikle hastalığın 1. haftası geride kaldıktan sonra belirgin hale gelir. Dolayısı ile de hastanın erken tanısında en önemli olan tanı araçları hastadan alınacak iyi bir öykü ve yapılacak iyi bir muayenedir.
Sağaltım

Başarılı sağaltımın temel taşı, tüm yaşamsal işlevlerin yakından izlenerek sürdürülmesi gereken destekleyici bakımdır. Hastalığın gelişiminde bağışıklık sistemi rol oynadığı için, plazma değişimi ve/veya 5 gün içinde tamamlanacak şekilde düzenlenmiş damar içi immünglobülin uygulaması ile hastalığın seyrinde iyileşme sağlanabilir; bu uygulamalar ile solunum felcinin ve hastanın yapay solunum cihazına bağlanmasının önüne geçilebilir. Damar içi immünglobülin uygulamasında doz ve süre çok önemlidir; sınırlar aşılırsa, hepatit ya da nadiren böbrek yetmezliği görülebilir. Sağaltımda kortikosteroidler de kullanılabilir ama belirtilerin ilerlemesine sebep olabildikleri için, güncel yaklaşımlarda öncelikli sağaltım seçenekleri arasında yer almazlar.
Sağaltım açısından çok önemli olan destekleyici bakım temel olarak şunları içerir:

Olası enfeksiyonlar ve akciğer embolisine karşı önlemler
Deri, göz ve eklemlerin bakımı
Uygun beslenme ve sıvı-elektrolit dengesinin izlenmesi
Barsak ve mesane bozukluklarının sağaltımı
Ağrı sağaltımı
Psikolojik destek

Olası sonlanım

Hastaların yaklaşık olarak %80’i 1-12 ay içinde tamamen iyileşirken, %5-10 hastada ağır hasar kalabilir ve %3-5 kadar hasta da ölebilir. İyileşme oranı yüksek olsa da oldukça yıpratıcı olan bu hastalıkta ölümlerin temel nedeni yetersiz destekleyici sağaltım ve buna bağlı dolaşım-solunum sistemi komplikasyonlarıdır. Bu durum özellikle de ağır vakalarda yapay solunum cihazına bağlanmayı da gerektirebilen durgunluk dönemi için geçerlidir ve en iyi yoğun bakım birimlerinde bile ölüm oranı %2-3’ün altına çekilememektedir.
İyileşme dönemi sona erdiğinde, tendon refleksleri eski durumuna dönemeyebilir ve yaklaşık %20 hastada güçsüzlük kalabilir.
Tarihçe
Fransız doktor Jean Landry, 1859’da, hastalığı ilk tanımlayan kişi olmuştur. Hastalığın önemli tanısal aracı olan BOS’da yüksek protein ve normal ya da çok az yükselmiş hücre sayımı durumunu ise Georges Guillain, Jean Alexandre Barré ve Andre Strohl 1916’da ortaya koymuşlardır.

Charcot Marie Tooth Sendromu (CMT)

Nedir?

Kalıtsal Motor ve Duyusal Nöropati Hastalığı’nın diğer adı CHARCOT-MARIE-TOOTH hastalığıdır. CHARCOT-MARIE-TOOTH hastalığı üç doktor tarafından tanımlandıktan sonra 1886 yılında bu ismi almıştır. Profesör Jean-Martin Charcot (1825-1893) Pariste önceleri barut fabrikası iken sonradan Salpetriere Hastanesi adını alan ve halen ayakta duran hastanede birlikte çalıştıkları öğrencisi Pierre Marie (1853-1940) ve Londra�da Dr.Howard Tooth (1926-1956)

CMT aynı zamanda peroneal muskuler atrofi olarak ta anılır (PMA) ,çünkü ilk olarak ayağı yukarı doğru kaldırmayı sağlayan ve baldırın ön kısmından aşağı inen peroneal kas etkilenir. Zayıflamış peroneal kas dağınık yürümeye, düşük ayak ise takılıp düşmeye neden olduğundan parmak uçları kurtuluncaya kadar hasta bacağını kaldırma gereğini hisseder,yere koyduğunda ise ayak bir tarafa eğilir.

CMT nin üçüncü ve en son adı HMSN yani (herediter motor and sensoriel neuropathy) kalıtsal motor ve duyu siniri bozulmasıdır. Bu isim sendromu daha ek***siz tanımlamaktadır çünkü CMT kalıtsaldır, hem hareket ve hem de duyu sinirlerini etkileyebilir. Çoraplarının üzerinden bacak veya ayaklarıyla hissedemeyen,ayak bilek ve parmaklarını oynatamayan ve hatta dizden alt tarafını hiç hareket ettiremediği gibi hiçbir şey hissetmeyen hastalar vardır. En çok görülen de hareket kaybıdır.

CMT, sinir üzerindeki myelin veya miyelin izolasyon kılıfının bozulmadan sağlam durumda kalamaması ve buna bağlı olarak beyinden alınan mesajların sinirler vasıtasıyla kaslara düzenli iletilememesi nedeniyle, primer bir sinir hastalığıdır. Bu da, doğuştan normal yapıda kasları olan CMT hastalarını muskuler distrofisi olanlardan ayırteder. Kas atrofisi CMT�nin sinirleri etkilemesinden ve beyinden gelen hareket mesajlarının düzenli iletilmemesinden kaynaklanır. Bu nedenle, kullanılıyor olsa da kaslar atrofiye olabilir.

Muskuler distrofisi olanların ise doğuştan kaslarıyla ilgili sorunları vardır. Pek tanınmamasına rağmen CMT nadir bir hastalık değildir. Aile içinde nesilden nesile taşındığı halde bile bazı insanlar nasıl hasta oldukları hakkında fikir sahibi olamamışlardır. Doğru teşhis konan bir üye ailedeki herkes için bir ışık teşkil etmektedir. CMT Tip 1A bu hastalık genini taşıyan ebeveynden kalıtımla geçer. Bu dominant geçiş formudur. Ayrıca x kromozomuna bağlı olarak otozomal resesif geçiş te meydana gelmektedir.CMT kalıtım yoluyla 3 şekilde geçmektedir fakat olayların çoğunda otozomal dominant örnekler vardır bu da ebeveynden çocuğa doğrudan geçişi ifade eder. Bu kalıtım formunda her hamilelikte,çocuğun CMT hastası olma şansı %50 dir.

CMT kalıtım yoluyla soydan soya geçtiği gibi, önceki nesillerde bu hastalığı taşıyan kimse olmadığı halde spontan mutasyon yoluyla genetik yapıda meydana gelen bir defektle hastalık ortaya çıkmakta ve o andan itibaren sonraki nesil bireyleri için bir risk faktörü oluşturmaktadır. En çok görülen CMT tipi 17. kromozomdaki periferal myelin protein genindeki dublikasyonun yol açtığı tiptir.
Belirtileri Nelerdir?

Dıştan görünen belirtiler doktorların CMT tanısına başlamak için aradıkları özelliklerdir.CMT nin ilk belirtileri; dizden aşağı bacağa ince bir görüntü verecek şekilde baldır bölgesindeki adalenin zayıflaması , düşük ayakla yürüme yüksek köprülü veya düz tabanlı ayaklar ile diğer kemik deformiteleri ibik veya çekiç ayak parmağı bilek zayıflığı ayak bilekte duyu ve hareket kaybıdır.İnsanlar çoğu zaman hantallaştıklarından dolayı bir şeye takılıp düştüklerini zannederler ama bu anda aslında CMT tecrübesi geçirmektedirler. CMT li ayaklar çok normal bir görüntü de verebilir.

Üst ekstremitelerdeki belirtiler, parmaklar,el ve bilekte ona bağlı olarak kavramada zayıflık,kas zayıflamasına bağlı olarak baş parmak hareketlerinin azalması,el ve bilekte duyu ve hareket kaybı şeklindedir. İnsanlar çoğu zaman dikkatsiz ve savruk zanneder çünkü ellerinden bir şeyleri düşürürler veya düğme,para ve toplu iğne gibi eşyayı yerden toplayamazlar. Normal bir görünümde olmasına rağmen CMT elleri etkiler ve zayıflatır.

Ayak kaslarının zayıflamasından denge her zaman için etkilenir ve yürüme anında hız değiştirmeyi veya aniden durmayı kompanse edemez. CMT li bir hasta için ayakta sabit durmak çok zordur bunu sağlamak için bir şeye dokunmak tutunmak ihtiyacını hisseder. Reflekslerin zayıflığı veya yokluğu yanında şüphesiz ailenin hikayesini bilmesi hekime CMT teşhisi koymada çok yardımcı olur .

Her CMT hastası için bir tecrübe olarak görünen yorgunluk,bitkinlik en önemli semptolardan biridir. Bu hususta ağır ve ılımlı bir yürüyüşü savunuyoruz. Söylemek yapmaktan kolaydır fakat bu önerimiz iyi netice vermektedir.

Erken yaşlarda CMT belirtileri gösterenlerde skoliosis ve diğer spinal deformiteler de oluşabilir ve baz hastaları deforme kalça oyukları ile dünyaya gelirken, bazı CMT hastalarında kalça ve diz çıkıkları yaşamının bir parçasıdır.

CMT ,en kesin şekilde EMG (elektromyogram) uygulanarak teşhis edilir. EMG kasların irritabilite ve fonksiyonlarını ölçüp, sinir hücrelerinin uyarı taşıma hızını test ve sinirlerin uyarıları gönderme ve alma yeteneklerini tespit eden bir cihazdır.
Nasıl Tanı Konur?

CMT ye bağlı yakınmalar nedeniyle hekime başvurulduğunda genellikle bir nörologa gidilmesi önerilir. Yaygın şikayetler, çorap veya eldiven varmışcasına el ve ayaklarda duyu kaybı,yürürken sıkça tökezleme, bilek burkulması ve denge kaybıdır. Çok dikkatli biçimde hasta ve ailenin bu yakınmalarla ilgili öyküsü alınır. Ailede benzer semptomları taşıyan kişiler varsa onlar da görülebilir. Sonra hasta dikkatle muayene edilir, yürüyüşü, ayak kemer yüksekliği ile el ve ayaklardaki diğer deformiteler incelenir,kol ve bacaklarda incelme olup olmadığı ölçülür. Keskin nesnelere karşı duyu kapasitesini anlamak için küçük bir toplu iğne ile bacaklardaki deri üzerinde çizik atılır. Yumuşak nesnelere olan duyu yeteneğini saptamak için de bir parça pamuk veya yün kullanılır. Diyapazonla bilek, dirsek, diz, ayak bileği gibi kemiklerdeki titreşim iletimi gözlenir. Refleks çekici ile ayaklardaki plantar veya babinski, ayak bileğindeki aşil, dizdeki patellar,el bileğindeki brachiodorsal, dirsekteki biseps refleksleri test edilir. Karın derisi üzerinde hızla hareket ettirilen bir cisim yardımıyla abdominal test yapılır.

Bütün bunlar reflekslerin normal olup olmadığını saptamak için yapılır. Plantar testinde sağlıklı kişilerde parmaklar içe doğru kıvrılır. Ancak beyin veya omurilikte bir tutulum varsa test sonucu negatiftir. O itibarla hastalğın beyine ulaşıp ulaşmadığını anlamada bu refleks sonucu CMT tanısı için önemlidir.

TİP I CMT de ayak bileği, diz, el bileği ve dirsek refleksleri genellikle yoktur. TİP II CMT de ise bu refleksler bazen yavaş olmakla beraber çoğunlukla mevcut değildir. Hastanın gözleri kapalıyken el ve ayak parmaklarını oynatıp hastadan parmağının hangi yöne doğru oynatıldığının bilmesi istenir. Bu testle, göz teması olmaksızın vücut organlarının nerede olduğunu ve hareket yönünü anlama yeteneği saptanır. Duyularla ilgili başka bir test şöyle yapılır, ayakta ayaklar bitişik ve gözler kapalı durumdayken, gözlerin açık olması haline göre hasta daha fazla sallanıyorsa, Romberg belirtisi pozitiftir yani hasta, gözleri kapalıyken vücut ekstremitelerinin nerede olduğunu anlamada güçlük çekiyor denge sorunları yaşıyor demektir.

Fiziksel muayene tamamlanınca EMG çekilmesi istenir. Bu testte 2 bölüm vardır. İlki, çeşitli sinirlerin kaslara mesaj iletme yeteneği, iletim hızı ve hangi mesajları iletebildiğini test eder. Bu işlemde tıpkı kalp elektrosunda olduğu gibi kas boyunca özel noktalara konan elektrodlarla küçük elektriksel şoklar uygulanarak hangi elektriksel şokun hangi hızla hangi hızla kasa ulaşıp kasta kasılmaya yol açtığı ölçülür. Bu test hem motor hem duyu sinirlerine uygulanır. TİP I CMT de elektriksel iletim hızı yavaşlamıştır. TIP II CMT de ise sinir iletimi genelde normal veya kısmen azalmıştır. Şayet kaslardan kaynaklanan bir rahatsızlık varsa, sinir iletimi normal düzeyde kalır.

Testin ikinci bölümü kasların sinirler tarafından uygulanan elektriksel impulslara cevap verme yeteneğini ortaya koyar. Akupunkturda kullanılanlara benzer çok ince iğneler adale içine yerleştirilerek kasın aktivitesi osiloskopla kaydedilir, kas aktivitesi, kasın normal veya anormal aktivite taşıdığını gösteren bir dalga formu üretir. Bu testin sonucu kasın durumunu ortaya koyar böylece hastalığın adaleden mi yoksa sinirden mi kaynaklandığı ve vücudun nerelerini tuttuğu anlaşılır. Aynı zamanda hekim de adale, beyin veya omurilik hastalığı taşıdığınız konusunda bir karara varır.

EMG den sonra özellikle ailede hastalıkla ilgili öykü yoksa kan ve idrar testleri yapılır. Diabet, B12 yetmezliği, ağır metal zehirlenmesi, beslenme yetersizliği, alkolizm gibi tedavisi mümkün diğer sorunları elimine ettiği için bu testler CMT tanısında çok yardımcıdır. Çünkü CMT yi taklit eden çok sayıda hastalık vardır ve doğru CMT tanısı için bunların ekarte edilmesi gerekir.

Hekimin isteyebileceği başka bir inceleme de kas ve sinir biyopsisidir. Mikroskop altında incelenmek üzere çok küçük bir parça adale ve hasta sinir alınarak doğru ve kesin tanıya varılır. Ancak bu test her zaman önerilmez çünkü CMT ye bağlı olarak biyopsi alanının iyileşmesi uzun zaman almakta ve hasta acı çekmektedir. Şayet EMG de kesin demiyelinizasyon belirtisi bulunmamışsa veya felç şüphesi ya da aile öyküsüne göre hastalığın genetik olarak x kromozomu ile aktarıldığı yolunda kanıtlar varsa DNA testi yapılır. Halen kullanılan DNA testi sadece TIP I A CMT , HNNP, X-KROMOZOMUNA BAĞLI CMT tanısında kullanılmaktadır. CMT TIP I B yi ortaya koyabilecek kan testi çalışmaları deneysel aşamadadır. O nedenle DNA testleri CMT nin tüm tiplerinin tanısında henüz yararlı olamamaktadır. Hastalığın bilinen karakteristik özelliklerini ortaya koyan bütün bu bilgiler birleştirilerek CMT tanısına varılır. Semptomların derecesi ve aile öyküsüne bağlı olarak tüm testler tamamlanmadan da hastalığın CMT olup olmadığını söylemek mümkündür.
Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

etkin bir tıbbi tedavisi yoktur. Ancak fizyoterapi rehabilitasyonla sosyal yaşam sürdürülebilir.
Görünme Sıklığı Nedir?

Muskuler distrofisi olanların ise doğuştan kaslarıyla ilgili sorunları vardır. Pek tanınmamasına rağmen CMT nadir bir hastalık değildir. Aile içinde nesilden nesile taşındığı halde bile bazı insanlar nasıl hasta oldukları hakkında fikir sahibi olamamışlardır. Doğru teşhis konan bir üye ailedeki herkes için bir ışık teşkil etmektedir. CMT Tip 1A bu hastalık genini taşıyan ebeveynden kalıtımla geçer. Bu dominant geçiş formudur. Ayrıca x kromozomuna bağlı olarak otozomal resesif geçiş te meydana gelmektedir.CMT kalıtım yoluyla 3 şekilde geçmektedir fakat olayların çoğunda otozomal dominant örnekler vardır bu da ebeveynden çocuğa doğrudan geçişi ifade eder. Bu kalıtım formunda her hamilelikte,çocuğun CMT hastası olma şansı %50 dir.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Başa dön tuşu